كل ماتريد معرفته عن التامين الصحي في السعودية

فريق العمل
2021-08-26T17:48:24+03:00
تأمين صحي
فريق العمل28 ديسمبر 2020آخر تحديث : الخميس 26 أغسطس 2021 - 5:48 مساءً

التامين الصحي في السعودية | أهلا وسهلاً بكم زوار ورواد موقع تأمين السعودية، كما عودناكم دوماً على جلب كل ما هو مفيد ومميز فموعدنا اليوم مع مقالة هامة سنتناول من خلالها كل ماتريد معرفته عن التامين الصحي في السعودية


التامين الصحي في السعودية
كل ماتريد معرفته عن التامين الصحي في السعودية

كل ماتريد معرفته عن التامين الصحي في السعودية



مقدمة

التأمين الصحي هو أحد أنواع التأمين ضد المخاطر الصحية على حياة الناس. و يشمل التأمين الصحي في السعودية تكاليف الفحص والتشخيص والعلاج والدعم النفسي والجسدي. وقد يشمل أيضًا تغطية الاجازات المرضية للموظفين أو الإعاقة الدائمة ،ويعتبر التأمين أحد طرق تقديم الرعاية الصحية للأفراد والجماعات.


أهداف التامين الصحي في السعودية

1- تقديم الخدمات الصحية.

2- تأمين التكاليف للرعاية الصحية.

3- توزيع تكاليف الرعاية الصحية على الأفراد، بحيث يدفع الجميع، وبذلك فإن الأشخاص الأصحاء الذين لا يعانون من المرض يغطون تكاليف علاج الأشخاص المرضى.

4- حماية الشخص من نقص الخدمات الصحية الناتج عن فقره أو عدم قدرته على دفع تكاليف الرعاية ، مما يؤدي إلى عدم حصوله على الخدمات الصحية وتدهور صحته.

5- إدارة الموارد المالية للتأمين الصحي بشكل يضمن الاستمرارية للأجيال القادمة ، وقد يشمل ذلك استثمارها في مشاريع قد لا تكون في الجانب الصحي.

تامين العمالة المنزلية | تعرف على أفضل شركات تأمين العمالة المنزلية في المملكة


عناصر التامين الصحي في السعودية

1- الطرف الأول هو مؤسسة التأمين ، والتي قد تكون حكومية ، مثل وزارة الصحة ، أو خاصة ، مثل شركات التأمين الصحي المربحة.

2- الطرف الثاني وهو الشخص المنتفع، وقد يكون الفرد أو تكون معه عائلته.

3 – العقد الذي يوضح مبلغ وأسس الخصم المالي للتأمين ، والذي قد يكون خصم شهري ثابت، وقد يشمل أيضًا خصم نسبة معينة من تكاليف الإجراء الطبي عند حدوثه.

4- طبيعية التغطية وهي الأمراض التي يشملها العلاج والإجراءات المشمولة. على سبيل المثال ، ترفض بعض شركات التأمين تغطية جراحة العيون وتعتبرها إجراء تجميليًا. هذا ينطبق أيضًا على علاجات تقويم الأسنان.

5- مقدم الخدمة الصحية والتي يمكن أن تكون مؤسسات حكومية كالمراكز والمستشفيات التابعة لوزارة الصحة ، ويمكن أن تكون منشآت صحية خاصة كالمستشفيات الخاصة ، وتعتمد على العقد الموقع بين الطرفين.


مصادر تمويل التامين الصحي في السعودية

1- الشخص نفسه ، وذلك بالمبلغ الذي يسحب منه بشكل شهري أو حسب العلاج.

2- الحكومة ، لأنها تغطي تكاليف التأمين من الضرائب ، ويمكنها تغطية تكاليف الأشخاص الذين لا يستطيعون تحمل تكاليف التأمين الصحي مثل الفقراء.

3- المؤسسات الخاصة والتي تقوم بدفع جزء من تكاليف التأمين الصحي لموظفيها بينما يدفعون الباقي.

4- المنح التي قد تكون من أفراد أو مؤسسات ، وقد تكون مادية أو عينية ، مثل المعدات الطبية وبناء المباني.


طريقة الدخول الى رابط استعلام عن التامين برقم الهوية


النفقات التي يغطيها التامين الصحي في السعودية

النفقات التي يغطيها التأمين الطبي للزائرين هي المصاريف الفعلية المُنفقة مقابل خدمات ومواد وأجهزة غير مستثناة، على أن يصفها طبيب مُرخَّص بسبب علّة تعرض لها المؤمن له وبشرط أن تكون تلك النفقات ضرورية ومعقولة ومعتادة في الوقت والمكان الذي تمت فيه. وبناءً عليه، سوف تشمل النفقات القابلة للاستعاضة ما يلي:

المنافع الصحية

1- جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية، وفقاً لجدول الوثيقة.

2- جميع مصاريف التنويم بالمستشفى.

3- حالات الحمل والولادة

4- أمراض الأسنان واللّثة

5- حالات الأطفال المبتسرين

6- البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الوالدة للحد من الإعاقة

7- حالات التوحد وفق حدود المنفعة المحددة في جدول الوثيقة.

8- الاصابات الناتجة عن الحوادث

9- الإجراءات الوقائية مثل التطعيمات بما في ذلك التطعيمات الموسمية ورعاية الأم والطفل وفق التعليمات الصادرة عن وزارة الصحة.

10- الحالات النفسية الحادة وغير الحادة وحالات الزهايمروفق حدود المنفعة المحددة في جدول الوثيقة.

11- حالات الأمراض المعدية التي تتطلب العزل في المستشفى حسب ما تحدده وزارة الصحة.

12- حالات التلف في صمامات القلب المكتسبة وفق حدود المنفعة المحددة في جدول الوثيقة

13- تغطية برنامج الفحص المبكر للاعاقة السمعية وبرنامج تشوهات القلب الخلقية الحرجة لجميع المواليد

14- تكاليف إجراء عملية التبرع بالأعضاء وفق حدود المنفعة المحددة في جدول الوثيقة

15- حالات الاعاقة وفق حدود المنفعة المحددة في جدول الوثيقة

16- تكاليف علاج الصدفية.

17- تكلفة حليب الأطفال للرضع الذين يحتاجون إليه طبيًا حتى عمر 24 شهرًا ، وفقًا للرقابة التنظيمية.

18- تكاليف تغطية برنامج التطعيم ضد الفيروس التنفسي (RSV) للأطفال وفق خطة التطعيم المعتمدة والصادرة عن وزارة الصحة

19- تكاليف تغطية عملية جراحة معالجة السمنة المفرطة عن طريق عملية تكميم المعدة فقط (Sleeve) في حال تجاوز كتلة الجسم 45(BMI ) وفق حدود المنفعة في جدول الوثيقة.

20- العناية الطبية لعلاج الإصابة “بفيروس كورونا المستجد covid-19 ” والحالات المشتبه بها ضمن التغطية لوثيقة الضمان الصحي وتشمل جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والأدوية وأي أجهزة أو مواد غير مستثناة بالوثيقة

2- مصاريف تجهيز وإعادة جثمان الشخص المؤمن له إلى موطنه الأصلي المذكور في عقد العمل.

يجب على شركة التأمين الالتزام بتغطية كافة المصاريف اللازمة لإعادة الجثمان في الحدود المنصوص عليها في جدول الوثيقة.


النفقات التي لا يغطيها التامين الصحي في السعودية

1- الإصابة التي يسببها الشخص لنفسه متعمداً.

2- الأمراض التي تنشأ بفعل إساءة استعمال بعض الأدوية أو المنشطات أو المهدِّئات أو بفعل تعاطي المواد الكحولية أو المخدرات أو ما شابه ذلك

3- الجراحة أو المعالجة التجميلية إلا إذا استدعتها إصابة جسدية عرضية غير مستثناة في هذا القسم.

4ـ- الفحوصات الشاملة واللقاحات أو العقاقير أو الوسائل الوقائية التي لا تتطلبها معالجة طبية منصوص عليها في هذه الوثيقة.

5- المعالجة التي يتلقاها الشخص المؤمن له بدون مقابل.

6- الإستجمام وبرامج الصحة البدنية العامة والعلاج في دور الرعاية الإجتماعية.

7- أي علة أو إصابة تنشأ كنتيجة مباشرة لمهنة الشخص المؤمن له.

8- معالجة الأمراض التناسلية أو التي تنتقل بالإتصال الجنسي المتعارف عليها طبياً.

9- مصاريف علاج الفترة اللاحقة لتشخيص فيروس نقص المناعة البشرية أو العلل ذات الصلة بما فيها مرض الإيدز أو مشتقاتها أو مرادفاتها أو أشكالها الأخرى.

10- التكاليف المتعلقة بزرع الأسنان أو تركيب الأسنان الإصطناعية أو الجسور الثابتة أو المتحركة أو التقويم.

11- اختبارات وعمليات تصحيح النظر أو السمع والوسائل البصرية أو السمعية المساعدة.

12- مصاريف انتقال الشخص المؤمن له داخل وبين مدن المملكة بوسائل نقل غير مرخصة.

13- تساقط الشعر أو الصلَع أو الشعر المستعار

14- إختبارات الحساسية مهما كانت طبيعتها بخلاف تلك المتعلقة بوصف أدوية العلاج.

15- الأجهزة والوسائل والعقاقير والإجراءات أو المعالجة بالهرمونات بهدف تنظيم النسل أو منع الحمل أو حصوله أو العقم أو العجز الجنسي أو نقص الخصوبة أو التخصيب بواسطة الأنابيب أو أية وسائل أخرى للتلقيح الاصطناعي.

16- حالات الضعف أو التشوه الخلقي إلا إذا كانت تشكل خطورة على حياة المؤمن له.

17- أي تكاليف أو مصاريف إضافية يتكبدها المرافق للمؤمن له أثناء تنويمه أو إقامته بالمستشفى عدا نفقة الإقامة والإعاشة في المستشفى لمرافق واحد للمؤمن له، كمرافقة الأم لطفلها حتى سن الثانية عشرة، أو حيثما تقتضي الضرورة الطبية ذلك حسب تقدير الطبيب المعالج.

18- معالجة البثور (حَبّ الشباب).

19- أي تدخل جراحي أو علاج يتعلق بالسمنة ما عدا تكاليف تغطية عملية جراحة معالجة السمنة المفرطة عن طريق عملية تكميم المعدة فقط (Sleeve) في حال تجاوز كتلة الجسم 45(BMI) وفق حدود المنفعة في جدول الوثيقة.

20- حالات زرع الأعضاء المنقولة والنخاع العظمي أو زرع الأعضاء الاصطناعية البديلة التي تحل محل أي عضو بالجسم بشكل كلي أو جزئي.

21- الأخطار الشخصية الواردة في قسم التعريفات من هذه الوثيقة.

22- أدوية ووسائل العلاج بالطب البديل.

23- الأطراف الصناعية والأطراف المساعدة.

24- التغيرات الطبيعية لسن اليأس للمؤمن لها ويشمل ذلك تغيرات الطمث.

وهذه الوثيقة لن تغطي المنافع الصحية وإعادة الجثمان إلى الموطن الأصلي في حالة المطالبات الناشئة مباشرة عن الآتي:

1- الحرب، الغزو، أعمال العدوان الأجنبي سواء أعلنت الحرب أم لم تعلن.

2- الإشعاعات الأيونية أو التلوث بالنشاط الإشعاعي من أي وقود نووي أو أية نفايات نووية ناتجة عن احتراق وقود نووي.

3- الخصائص المُشَّعة أو السامة أو المتفجرة أو أي خصائص خطرة أخرى لأي تجمعات نووية أو لأي من مركَّباتها النووية.

4- مزاولة الشخص المؤمن له أو مشاركته في خدمة القوات المسلحة أو الشرطة أو عملياتها.

5- أعمال الشَغَب، الإضراب، الإرهاب أو ما يشابهها من أعمال.

6- الأوبئة والحوادث أو التفاعلات الكيماوية أو البيولوجية أو البكتريولجية، إذا كانت هذة الحوادث أو التفاع ات ناتجة عن إصابات عمل أو بسبب مخاطر مهنية.


الخاتمة

إلى هُنا نكون قد وصلنا إلى نهاية مقالتنا والتي تحدثنا من خلالها عن كل ماتريد معرفته عن التامين الصحي في السعودية وتناولنا معلومات عن التأمين الصحي في حالة وجود أي استفسار أو تعليق يشرفنا تواصلكم معنا عبر تعبئة نموذج التواصل أو عبر قنواتنا على مواقع التواصل الاجتماعي.

ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ

ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ

ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ

ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ

00votes
Article Rating
Subscribe
نبّهني عن
0 تعليقات
Inline Feedbacks
View all comments